Glosario
Términos en Seguros
A
Accidente: Se denomina así a toda lesión corporal sufrida involuntariamente por el Asegurado, por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa.
Alta de Asegurado en una Póliza: Es el ingreso de cualquier asegurado, como integrante del grupo familiar o Grupo asegurado, durante la vigencia de la póliza.
Año Calendario: Período de tiempo comprendido entre el uno de enero y el treinta y uno de diciembre de cualquier año.
Asegurado: Es la persona individual o jurídica que recibe el servicio de protección, según la cobertura descrita en la póliza contratada.
Aseguradora: Empresa que asume la cobertura del riesgo, previamente autorizada a operar como tal, por la Superintendencia de Bancos (SIB).
Asegurado Principal: Persona que, siendo directamente miembro del grupo asegurado, firma como responsable en el consentimiento.
Autorización para cirugías programadas y/o tratamientos médicos: Es el servicio mediante el cual el Asegurado recibe, previo a su intervención quirúrgica, hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico, la autorización para el pago directo al prestador de los servicios afiliados, de acuerdo a los términos de la Póliza.
Aviso o Denuncia de Siniestro: Es la comunicación por medio de la cual el Asegurado informa a la Aseguradora la ocurrencia de determinado hecho o accidente, cuyas características guardan relación, en principio, con las circunstancias previstas en la póliza para que proceda la indemnización.
Agencia de seguros: Es el establecimiento o empresa donde un agente de seguros ejerce sus funciones de mediación.
Agente de seguros: Es la persona individual que intermedia entre la aseguradora y el cliente en la venta de seguros.
Agente de seguros dependiente: Es la persona individual que se dedica a la promoción y venta de pólizas de seguros para la aseguradora, con la cual labora en relación de dependencia.
Agente de seguros independiente: Es la persona individual o jurídica que se dedica a la intermediación de seguros, con base en contratos de naturaleza mercantil y suscritos con la aseguradora o aseguradoras correspondientes.
B
Baja de Asegurado en una Póliza: Se refiere a la salida de cualquier Asegurado como integrante del grupo familiar o grupo asegurado, durante la vigencia de la póliza.
Beneficiario: Es la persona individual o jurídica nombrada por el asegurado, en la póliza de seguro, que recibe la indemnización o prestación convenida.
Beneficio Máximo Vitalicio: Cantidad máxima que la compañía Aseguradora llegará a reembolsar por gastos médicos cubiertos e incurridos por un Asegurado durante el tiempo que esté cubierto bajo la póliza, y este se irá agotando conforme se vayan reembolsando los gastos médicos incurridos.
c
Cobertura: Responsabilidad asumida por una aseguradora en virtud del cual se hace cargo, hasta el límite estipulado, del riesgo y las consecuencias económicas derivadas de un siniestro.
Condiciones Generales: Cláusulas que forman los contratos de seguros, que contienen las regulaciones y estipulaciones mínimas por las que este se rige, tales como: Riesgos cubiertos, exclusiones de cobertura, derechos y obligaciones, etc.
Corredor de Seguros: Es la persona natural o jurídica, autorizado por la Superintendencia de Bancos (SIB), responsable de la intermediación de seguros y del asesoramiento en su contratación, con cualquier compañía de seguros, ofreciendo las condiciones más convenientes a los intereses del asegurado.
Coaseguro: (Participación del Asegurado) Es el porcentaje de gastos médicos cubiertos que se encuentran a cargo del Asegurado y en ningún momento son reembolsables bajo la póliza.
Contratante: Persona individual o jurídica que solicita el seguro y es responsable ante la Compañía de recaudar y pagar la prima del seguro en su totalidad.
Copago: Para las pólizas de gastos médicos, es la cantidad que el asegurado paga al proveedor de la Red, al momento de recibir un servicio médico.
Cotización: Documento que emite una aseguradora o un corredor de seguros, por cuenta de una Compañía, que contiene las condiciones de cobertura y tarifa propuesta y que obligan a respetar sus términos y condiciones durante el plazo que en ella se establezca.
D
Deducible: Se establece en las pólizas como cantidad o fracción porcentual que está a cargo del asegurado, cuando la Aseguradora indemniza un reclamo.
Declaración de salud: Cuestionario que la persona elegible del seguro debe completar al momento de solicitarlo. En este documento se le pregunta sobre su historial médico y condición de salud.
Deducible por Año Calendario: Es la cantidad mínima que un Asegurado debe cubrir por concepto de gastos médicos elegibles, durante un año calendario (Enero-Diciembre) para que los beneficios de la póliza pueda ser indemnizables.
Dependiente elegible: Se denomina dependiente, al cónyuge del Asegurado Principal y los hijos hasta su mayoría de edad.
Duración del Seguro (Vigencia): Es el período durante el cual la Aseguradora asume los riesgos previamente establecidos en la póliza.
E
Edad Límite: (Mínima y Máxima) Se refiere a la edad mínima o máxima establecida para contratar o renovar una póliza de seguro.
Endoso: Documento que respalda una modificación en la póliza de seguro.
Exclusiones: Se llama así a los eventos o hechos no contemplados en la cobertura y que se encuentran expresadas dentro de la póliza.
Emergencia médica: Es cuando un padecimiento o accidente cubierto por la póliza, pone en peligro la salud y vida del Asegurado, por lo cual requiere atención médica inmediata dentro de las primeras 24 horas de ocurrido dicho padecimiento o accidente.
Evaluación médica: Es la evaluación del riesgo médico, que se debe realizar a cada solicitud que se reciba en la Aseguradora. Consiste en analizar la información médica proporcionada en el formulario de declaración de salud, con el objetivo de determinar si un riesgo es asegurable o no.
G
Gastos De Emisión: Son todos los costos que conlleva la emisión de las pólizas. Regularmente es un porcentaje que se calcula sobre la prima neta.
Gasto Razonable Usual y Acostumbrado: Se refiere al gasto por atención médica debido a enfermedad o accidente, el cual se considera justo y dentro de los límites acostumbrados, sin exceder del nivel general de cargos hechos por otros de carácter similar en la localidad en que es suministrado el servicio.
Gastos Elegibles: Se refiere a todos aquellos gastos médicos incurridos por un asegurado por enfermedad y/o accidente, siempre que éstos no estén contemplados dentro de las exclusiones de la póliza.
Gastos No Elegibles: Se refiere a todos aquellos gastos médicos incurridos por un asegurado por enfermedad y/o accidente, que no se encuentran contemplados ni amparados dentro de las coberturas de la póliza.
Gastos Médicos: Son los gastos en que incurre el Asegurado por razón de una enfermedad o accidente, que estén cubiertos de acuerdo con las condiciones de la Póliza, siempre y cuando se encuentren dentro de lo razonable, usual y acostumbrado.
Grupo Asegurado: Son todas las personas que pertenecen al grupo asegurable y que habiendo presentado y completado su consentimiento son aprobados por la Aseguradora para ser incluido en la póliza de seguro y aparecen inscritos en el registro de asegurados de la misma
h
Honorarios médicos: Es la remuneración que obtiene el profesional médico legalmente autorizado, por los servicios que presta a los Asegurados.
Hospitalización: Es la permanencia continua en un hospital o sanatorio, siempre y cuando se haya comprobado y justificado el padecimiento; dicho período empezará a correr desde que el Asegurado ingrese como paciente interno.
Hospitalización de emergencia: Es la hospitalización necesaria como consecuencia de un accidente grave o del surgimiento de una enfermedad que pone en peligro la salud y la vida del Asegurado.
Hospitalización planificada: Es aquella que ha sido programada con anticipación por un médico autorizado por la Aseguradora, para una fecha futura.
i
Indemnización: Es la cantidad o prestación a cargo de la Aseguradora en caso de siniestro, de acuerdo a las condiciones de la póliza.
Infra-seguro: Este existe cuando el monto asegurado no coincide con el valor del bien, siendo la cantidad asegurada inferior al valor comercial del bien asegurado al momento del siniestro. En este caso se aplica la regla proporcional o prorrateo entre la cantidad asegurada y la que no lo esté.
Interés asegurable: Relación económica entre una persona y un bien que incentiva la contratación de un seguro. En los seguros de vida este interés consiste en la conservación de la vida del asegurado.
l
Límite de coaseguro: Es el desembolso máximo que un asegurado deberá efectuar por enfermedad o accidente durante un año calendario.
Liquidación de Siniestro: Es el procedimiento establecido para ajustar los daños provocados por un siniestro, determinar la procedencia de la cobertura contratada en la póliza y el monto de la indemnización a pagar si corresponde.
P
Padecimiento congénito: Es la alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el período de gestación, aunque algunos se hagan evidentes al momento del nacimiento o después del nacimiento o después de varios años.
Padecimiento preexistente: Son los síntomas y/o signos que se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la póliza o que se haya efectuado un diagnóstico médico previo al inicio de vigencia, sin importar que los signos y/o síntomas hayan desaparecido.
Período de espera: Período de tiempo establecido en la póliza, a partir de la contratación del seguro, durante el cual la Aseguradora no cubre los gastos por la atención o tratamiento médico de ciertas enfermedades, accidentes.
Pérdida Total: Aquella que supone la destrucción completa del bien asegurado. Constituirá pérdida total del bien asegurado el siniestro que ocasione un daño de al menos tres cuartas partes de su valor.
Periodo o Plazo de Gracia: Tiempo durante el cual se mantiene en vigor la cobertura de la póliza de un seguro, aunque no se hayan pagado las primas correspondientes, por lo general es de 30 días a partir de la fecha de vencimiento de pago.
Persona Asegurable: Es la que reúne las características predeterminadas para poder contratar una cobertura de seguro en su favor. Por ejemplo: edad, estado de salud.
Póliza de Seguro: Es el documento con que se perfecciona el contrato de seguro. Contiene todas las normas que de forma general, particular o especial regulan la relación contractual convenida entre la aseguradora y el asegurado.
Póliza colectiva: A diferencia de la póliza individual, se da ese nombre a aquella en la que, simultáneamente, existen varias personas aseguradas.
Prima: Es el precio que se compromete a pagar el Asegurado, Contratante o Tomador del Seguro en el momento de emisión de la Póliza.
Prima Contributiva: Es aquella en la que el asegurado participa total o parcialmente en el pago de la prima del seguro.
Prima No Contributiva: Es aquella en la que el asegurado no participa en el pago de la prima del seguro. El pago de la prima lo realiza la empresa contratante.
r
Rehabilitación: Consiste en reactivar la vigencia y los efectos de una póliza. Las garantías de éstas vuelven a adquirir plena vigencia.
Renovación automática: Se llama así al acuerdo entre las partes, por el cual el seguro puede prorrogarse tácitamente por un nuevo período de vigencia.
Riesgo: Es la posibilidad de que la persona o bien asegurado sufra el siniestro previsto en las condiciones de póliza.
s
Segunda opinión médica: Si el médico tratante recomienda tratamiento quirúrgico, el Asegurado podrá pedir una segunda opinión médica con un médico distinto.
Stop Loss: Desembolso máximo anual en concepto de Coaseguro cuando hablamos de gastos médicos mayores, la aseguradora indemniza un porcentaje y el asegurado asume la diferencia. En reclamos de alto costo, la participación del asegurado podría ser muy alta; esta cláusula lo protege en este tipo de reclamos, al establecer una cantidad máxima de desembolso por parte del asegurado por año póliza.
Seguro de Accidentes Personales: Se denomina así a la prestación de indemnización en caso de accidente que motiven la muerte o la incapacidad del asegurado, a consecuencia de las actividades previstas en la póliza.
Siniestro: Hecho previsto en el contrato, cuyo acaecimiento genera la obligación de indemnizar al Asegurado.
Sobreprima o Extra prima: Es el recargo a la prima cuando se trata de riesgos agravados, por ejemplo, por actividades peligrosas o deportes riesgosos.
Subrogación: Acto que consiste en ceder los derechos que correspondan al Asegurado contra un tercero, en razón del siniestro, al Asegurador, hasta el monto de la indemnización efectuada.
Suma asegurada: Es el monto máximo pagadero en caso de siniestro previamente estipulado en la póliza.
t
Terminación del seguro: Consiste en dar por finalizada la vigencia del contrato de seguro, ya sea por la llegada del plazo de duración pactado, por el no pago de primas o por la ocurrencia del siniestro.